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사립학교시설사업관리업무매뉴얼
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수의계약 체결 제한 여부 확인서
수의계약 체결 제한 여부 확인서
? 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
(1쪽)
발주기관
발주부서
발주날짜
발주내용
[ ] 공사 [ ] 용역
발주자
[ ] 물품 [ ] 기타
수의계약 사유
성명
소속
[ ] 개인 [ ] 법인
계약상대자
[ ] 단체 [ ] 기타
(확인인)
연락처
주소
수의계약 체결 제한 확인사항
발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는
[ ] 예 [ ] 아니오
①
배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 해당없음
[ ] 예 [ ] 아니오
계약업무을법령상·사실상담당하는공직자,배우자,공직자의직계존속·비속또는생계를
②
같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 해당없음
[ ] 예 [ ] 아니오
발주기관(산하기관)의감독기관소속고위공직자,배우자,고위공직자의직계존속·비속또는
③
생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 해당없음
[ ] 예 [ ] 아니오
발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는
④
생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 해당없음
[ ] 예 [ ] 아니오
상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는
⑤
배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 해당없음
공공기관을감사또는조사하는지방의회의의원,배우자,의원의직계존속·비속또는생계를
[ ] 예 [ ] 아니오
⑥
같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 해당없음
[ ] 예 [ ] 아니오
⑦ ①부터 ⑥까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인 또는 단체에 해당하는가?
[ ] 해당없음
①부터⑥까지어느하나에해당하는사람과특수한관계의사업자(공직자, 배우자, 공직자의
직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 ①
[ ] 예 [ ] 아니오
⑧
발행주식총수의100분의30 이상,②출자지분총수의100분의30 이상,③자본금총액의
[ ] 해당없음
100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?
「공직자의 이해충돌방지법」제12조에 따른수의계약 체결제한에대하여위와 같이확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른
경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.
년
월
일
OOO학교장 귀하
계약상대자(확인인)
(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
226?GyeonggidoOfflceofEducation

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